傅蔚冈

在讨论以药养医之前,我们先说说汽车保养和维修这件事。如果你家里有一辆车,且在4S店维修或者保养,就一定遇到过“工时费”这件事:除了机油和零部件等支出,你还要支付价格不菲的工时费,很多时候工时费的支出甚至超过购买零部件的费用。

很多人心疼这笔费用,于是想出了一个办法,那就是自行购买汽车保养所需物品——比如机油,然后到其他汽车修理店进行保养。一般来说这些费用比4S店之间有一半以上的差距。

打个不恰当的比喻,在4S店保养汽车就是类似于“以医养医”,而在一般的汽车修理店就是属于“以药养医”;前者需要对技师的专业技能支付“工时费”,而后者则把所有的费用都折合进零部件中。那在汽车维修保养市场上,大家喜欢是“以药养医”还是“以医养医”?从我接触的人群来看,绝大多数人都喜欢以药养医模式,而不是以医养医。换句话说,以医养医真的能够降低汽车服务价格吗?至少从汽车保养市场来看,恐怕不那么简单。

为此,我们有必要重新思考一个“以药养医”这个在中国饱受诟病的话题,它真的是推高医疗价格的幕后黑手吗?或者说,为什么中国不能够实行“以医养医”,其中的逻辑何在?

这可能要从计划经济的逻辑谈起。何为计划逻辑,大家的说法并不一致,在我看来一个很重要的核心就是抹煞人与人之间的区别,它只承认一种“物化”的时间,就像马克思说的商品的价格取决于其价值,何谓价值?那就是凝结在商品中的一般劳动。注意,一般劳动意味着这个世界存在着一个客观的标准,标准由谁来定?当然是某个特定机构。

在这种逻辑下,商品的价格往往是由其成本来定。作为有行物的商品成本,衡量其成本也不困难——尽管后来发现这也是困难重重。但如果是非有行物的服务,定价的麻烦就出来了:因为计划根本就不承认差异化的劳动(时间):一个饱读诗书的大家和目不识丁的流浪汉,他们的时间成本可能都被视为一样。为什么在八十年代初曾经有“造原子弹的不如卖茶叶蛋”的说法?很重要的一个原因是造原子弹的没法拿出产品来卖,因此对他们的定价往往过低;而卖茶叶蛋的小贩可以借助茶叶蛋这个道具,在市场上获得其报酬。

以药养医实际上和卖茶叶蛋的小贩走的是同样一条道:因为政府没法对医生的服务定出一个价格,但医生的专业化治疗在事实上却存在,于是就衍生出了这样一个非常“有效”的影子价格体系——通过以药品作为道具,让医生的专业能力可以得到一个合理的回报。一个非常有意思的现象是,在相当长一段时间内,不同职称医生开设处方的权利并不一样,资历深的医生可以开更高的要价,而资历浅的医生所开处方的价格就更加便宜。这种机制实际上就是对医生专业能力的另外一种保护。

也正是如此,尽管医生专业诊疗的名义价格很低,但医生的收入却并不低。钟南山医生在两会期间以广州某中等三甲医院中级以上医生中位数收入为例,2012年医生账面工资为41077.12元/年,实际收入(包括计税劳务、政策性福利包括公积补贴、住房补贴、双补贴)为176320.70元/年。2013年账面工资为46042.10元/年,实际收入为190644.23元/年。考虑到绝大多数的收入都是来自于患者,也就是医院本身的经营收入分配——通过提取药品差价,特别是扩大病床数量、建立分院、诊治更多的常见病,甚至增加检查项目等办法来提高收入。

有意思的是,钟南山院士也提到了以药养医的弊病,认为国家应该增加医疗投入,从而在保护医生收入的同时也能减少病人的负担。从名义上来说,如果针对医生的财政拨款增加,专业诊疗费增加,那么就可以在不降低医生收入的前提下降低药价。但药价降低真的就能够降低病人的负担吗?显然这是一厢情愿。

对于病人来说,他才不会在乎到底是药价高还是低,他在意的是治疗费用的总账单是否降低。如果说药价降低,但总的账单费用增加,他还是会不满。更为重要的是,如果他看到账单上的药品减少,但是医生的诊疗费增加,可能会更加激起不满:为什么没什么药就要这么贵?同时,对医生来说,尽管他的诊疗费在提供,但是他的处方权并没有被剥夺,这意味着他还是有激励在规定范围内尽可能让自己收入增加的药品。在这种激励机制下,药价还是会越来越高,而不是降低。

那么,有什么办法来降低诊疗费?我们不妨以汽车修理业为例。如果说医生是治疗人类的疾病,那么汽车技师就是汽车的“医生”:他们依据自己的专业技能给汽车提供各种诊疗方案。同时还需要注意的是,汽车安全的重要性一点都不亚于我们身体,一旦汽车零部件有个差错,那么会直接危及人类的健康。

尽管汽车修理和保养很重要,但相关的费用却没那么不靠谱,还是让一般的有车一族能够承受?同样是“看病”,为什么医生的价格远高于汽车技师?我觉得很重要的一点是医院受高度管制,有着很高的准入门槛——当然医生也是如此;而汽车修理店却不存在着这么多的准入门槛——准入门槛的高低和受管制程度的不同会直接影响最终的服务价格,这已经被无数经济学家的研究所证实。

一个众所周知的事实是,作为服务业的修车业,实际上也是另一种院“以药养医”,绝大多数的汽车维修店没有能力向顾客收取工时费——这是另一种诊疗费,他们只能够在汽车零部件的买卖中加价,把自己的专业技能或者时间成本通过零部件买卖的形式体现出来。但是由于汽车修理市场是一个充分竞争的市场,因此价格并不是太离谱,一般的车主还是能够接受。

同时我们还必须注意的一个现象是,汽车市场还存在着一个专业的第三方机构来监督各个维修厂所提供的价格。由于每一辆车都购买了保险,而且绝大多数的维修都可以由保险公司埋单。为了减少成本,保险公司有激励来测算出这个市场的真实维修成本,它也可以把那些狮子开大口的维修厂剔除出自己的供应商,最终让这个市场的价格趋于合理。

换句话说,一个充分竞争的市场再加一个专业的第三方机构,确保了像汽车修理这样一个高度信息不对称的行业也能价格透明且可接受。那么,这对医疗市场有何借鉴?

第一,放松管制,降低医疗市场的准入门槛,让医疗市场竞争起来。在我看来,医疗价格之所以能够维持一个高价,很大程度上是因为医疗机构的过度管制,在一个供给方减少的卖方市场,价格降低才是怪事。

第二,让保险市场发挥作用。当我们的爱车遭遇事故,一般情况下我们不会担忧其维修费用,因为保险公司会为成本埋单一起,这个机理同样可以运用到医疗市场人。尽管我们单个个人在医院面前势力很弱小,但拥有庞大客户的保险公司在医院面前却会有谈判能力。保险公司为利益考虑,会聘请专家就每个疾病的诊疗费用提供一个指引——就像在汽车维修时保险公司给修理店的核保一样。

如果具备来这两个要件,那么不管是“以药养医”还是“以医养医”,价格都会太离谱。那最后的问题就出来了,政府愿不愿在医疗市场放松管制,而每个人会不会去购买相关保险?如果不具备这两个条件,那么无论是“以药养医”还是“以药养医”,都不会让诊疗费用降下来。